bovenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;

dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te

verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;

van de inhoud van dit formulier te hebben kennis genomen.